Wniosek o zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego

Opis materiału

Wzór wniosku, w którym pracownik prosi pracodawcę o zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, wraz z danymi tej osoby i wymaganym oświadczeniem. Dokument zawiera pola na dane pracodawcy i pracownika oraz na dane członka rodziny: imię i nazwisko, PESEL, datę urodzenia, stopień pokrewieństwa i adres, jeśli jest inny. Pracownik oświadcza w nim, że zgłaszana osoba nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego. Wniosek powołuje się na art. 67 i 74 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 36 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych.